一、门诊就医

　　本市范围内在职、退休参保职工均需持本人IC卡、医保证历到通州市各定点医疗机构和定点药店就医、购药，划卡结算。属个人自负或自理的费用个人现金支付;离休和二等乙级伤残军人就诊购药持IC卡结算，现金垫支，然后由单位或个人到医保中心结算大厅逢双月结报。

　　二、住院就医

　　参保人员因病住院须经汉医生开具的住院通知单和单位出具的住院专用介绍信及证历、IV卡到住院处办理住院手续方可入院。住院期间各项医疗费刷卡结算。出院时须结清本人自付和自费的医疗费用，其余费用由医院和医保中心直接结算。

　　三、异地就医

　　经批准异地定点、转诊转院发生的医疗费用，持医保IC卡和相关资料到医保中心结算厅结报。应办理下列手续：

　　1、因病情需要转市外医院(应为三级或专科医院)就诊的，由市级定点医院出具转院申请表，报市医保中心批准后，方可办理转院手续(危急病可先转7天内补办)。转南通医学院附属医院、南通市康复医院(通医附院分院)可凭通州医保卡直接挂号就医，不需办理转院手续。

　　2、长期居住外地的参保人员，可在其居住地选择当地医保定点医院2-3家作为定点医疗机构，报市医保中心备案。

　　3、探亲或因公出差在外因病急诊所发生的医疗费用，报销时应出具单位相关证明和急诊病历等资料。

　　四、专项门诊

　　患特定疾病的职工，个人帐户用完后，仍须凭证历就诊、处方用药，刷卡结算，现金支付。专项费用每年8、12月份(20日前)到医保中心结算厅结报。

　　五、医疗保险医疗费报支方法：

　　1、门诊：个人帐户中支付，超支自理。个人帐户基金年初一次核定、结余结转下年使用或继承。个人帐户在职人员以年缴费工资按比例计算：<35周岁 3%;36-45周岁3.5%;>46周岁4.5%;退休人员以本人上年退休金的5%核定，并实行保底线，>70周岁300元，<70 周岁250元。

　　2、特定门诊：个人帐户用完→专项费用限额内先自付300元，余按在职60%，退休80%报支。

　　3、住院：医疗保险支付范围内费用，按下列比例结算。

　　> →

　　↓基本医疗费大额医疗费

　　起付线1～5千 >5千～1万>1万～2.5万>2.5～6.5万>6.5～10.5万>10.5～15万

　　在职人员100%18%12%8%30～15%25～10%20～5%

　　退休人员14%8%4%

　　起付线:三级及通州市外900元,人民医院650元,中医院600元,一级医院500元.大额医疗费享受比例与连续缴费年限挂钩;个人帐户历年积累部分可冲抵住院起付线及按规定个人按比例自付部分.

　　4、下列费用需先按比例自付后再报支：

　　市外就医5%，南通市外15%;

　　特殊检查治疗(按项目)10%、20%、30%，进口器官材料50%(封顶3万元);

　　乙类药品：普通5%，限用10%，特需20%。

　　六、注意事项：

　　1、参保人员应在指定的定点医疗机构、定点零售药店就医、购药，凡未经批准自投医院、自购药品按规定不予结算。

　　2、就医购药，一定要认真书写病历(药店有记载)，各项处置、用药与收费一致。病历如无记载、处置费用不一致将不予支付。

　　3、参保人员就医应因病施治、合理检查、合理用药，用药应严格执行医疗保险药品目录。给药原则：门急诊可配3-5天量，慢性病可配7-10天量，中药煎剂不超过7剂;出院带药或其它自费项目，医生应说明并征得本人同意。

　　4、为保证医疗保险IC卡正常使用和医疗费报销，单位应按月缴纳医疗保险金，否则将被停卡，停卡期间医疗费将由单位或个人承担，补缴基金，也不再报支。

　　5、下列情况医疗保险IC卡将不好使用：(1)未缴医疗保险费期间;(2)异地定点;(3)已办理住院期间外用;(4)参保缴费不足6个月内住院;(5)其它原因停卡障碍。

　　6、医保中心结算厅对外报销时间：每周一至周四。

　　门诊报销：须凭有效票据(通州市内医保电脑票据)、病历、附方、检查报告单，并一致相符，专病另附市级以上医院病情证明。

　　住院报销：须凭有效票据(加盖单位证明章)、出院小结、费用明细清单(医嘱单复印应由医院盖章)，转诊另附转院审批表。

　　7、医疗保险结算截止当年12月25日，离休人员报销截止12月5日。

　　8、参保职工或医疗机构、药店如有以药易药、以药易物、搭车配药、多收费用、挂床住院、冒名顶替、弄虚作假等欺诈行为，当按规定处罚，并追缴违规支付费用。

　　七、适用文件：

　　详见《通州市城镇职工基本医疗保险文件汇编》(2001年12月编)。今后政策如有调整，按新政策执行。

　　您有什么好的想法和好的建议可随时与我们联系。我们将竭诚为您服务，愿与您一起共创美好健康的生活。对定点医疗机构、定点零售药店及个人违规行为，欢迎举报。

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