各地医保病员住院办理程序及住院费用结算方式
一、住院办理程序
1.本程序适用于医保(市直属单位、蓬溪县、大英、船山区、开发区、安居区)、合同单位医保及异地医保病员住院。
2.遂宁市医保病员住院办理程序
市直属单位、蓬溪县、大英县、船山区、安居区、开发区医保持本人《医保证》==> 到我院看病 ==> 如需住院治疗：持医生开具的《入院证》==> 到出入院处办理入院手续 ==> 到科室住院 ==> 病员将《医保证》交住院科室 ==> 主管医生验证后填写医保入院审批单 ==> 由所在住院科室工作人员将医保《入院审批单》交医保办(开发区医保病员需到所在单位及医保局签字盖章，安居区医保病员需到所在单位签字盖章后交医保办)==> 医保办工作人员每周星期一、星期四到各医保局办理手续 ==>《医保证》由科室统一保管备查。
备注：急诊医保病员可先住院，但3日内必需补办相关手续。
3.合同单位医保病员住院办理程序费用结方式。
其他(射洪、潼南、外地)医保病员在我院住院，持本人《医保证》或身份证 ==> 主管医生验证后开医保入院审批单 ==> 病员持医保入院审批单到我院医保办盖章，有《三特审批单》由我院医保办审批，审批单由病员保管出院时需全额结清住院费用。同时，在病员医保证或身份证复印件上写“人证相符”并签主管医生名到出入院处领取《出院证明》==> 到医保办打印《药品明细清单》==> 将住院资料到所参保的医保局报销。
二、住院费用结算方式(直属单位、蓬溪县、大英县、船山、安居、开发区)
1.医保病员住院费用采取分段方式结算，即住院费用中自付部分由病员与医院结算，报销部分由医院与医保局结算。
2.医保病员住院需按50%的比例预缴住院费，当住院费用超过封顶费用时，病员需全额交清封顶费用以上部分的住院医疗费。出院时再行核算。
计 算 方 法
﹡ 个人自付金额=起付标准+全自付项目费+特种项目费部份自付+比例自付+超统筹费封顶线费用。
﹡ 报销金额=统筹费用=(总费用-个人自付金额)≤统筹封顶线(26000元)
﹡ 全自付项目费=(如超床费、档案费、健康教育费、睡眠监测费、空调费、消毒费、按摩费、美容费、交通费、安假牙费等)+自付药品费
﹡ 市直属单位、安居、开发区医保：特种自付=(乙类药品费+部份支付诊疗项目总费用)×10%
﹡ 船山、大英医保：特种自付=(乙类药品费+部份支付诊疗项目总费用)×20%
﹡ 蓬溪县医保：特种自付=乙类药品费×10%+部份支付诊疗项目总费用×20%
﹡ 比例自付=(总费用-起付标准-全自付项目费-特种自付)×自付比例(在职20%，退休15%)
﹡ 补充医疗保险报销费用=[(总费用-起付标准-全自付项目费-特种自付)×自付比例(在职20%，退休15%)]×90%=比例自付费用×90%
病员自付费用包括：
1.起付标准以下的费用。
2.最高支付限额以上的费用。
3.起付标准以上和最高支付限额以下应由病员自己支付的费用。
