参保人员住院就医须知

　　一、 参保人员持本人的有效医保证、历、卡及住院通知单，到定点医疗机构住院处办理住院手续。不论个人帐户资金有无余额，均应刷卡办理入院登记手续，办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用;《基本医疗保险证》留在住院处，《基本医疗保险病历》留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后交还给参保人员。

　　二、 参保人员在办理住院手续和住院过程中，应按规定交纳一定数

　　额的押金(预交金)，用于支付需个人自付的医疗费用。定点医疗机构不得按医疗总费用全额收取住院押金。

　　三、 欠缴基本医疗保险费单位的参保人员住院时，仍需持本人的医保证、历、卡办理住院手续，定点医疗机构向参保人员全额收取医疗费用，按参保人员记帐，待单位补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。

　　四、定点医疗机构不得借故手续不全等，延误危急重患者的救治。

　　五、参保人员一个统筹年度内符合规定的住院费用，实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。

　　(一)住院费用中个人自付部分由以下六部分构成：

　　1.医保目录外的医疗费用;

　　2.起付标准

　　职别及年龄三级二级一级年度

　　累计

　　在职8004002001200

　　退休(<70岁)520260130780

　　建国前参加革命工作的老工人和70岁以上(含70岁)退休人员400200100600

　　3.按比例个人先行自付(乙类负担10%)的费用;

　　4.按比例分段支付的费用：指超出起付标准后的住院费用，分不同的费用段按不同的比例报销。

　　医疗费用段定点医疗机构级别

　　一级二级三级

　　起付标准以上至5000元以下8%10%16%

　　5000至15000元6%8%10%

　　15000元以上4%6%8%

　　(注：建国前参加革命工作的老工人和70岁以上(含70岁)退休人员按上表规定的50%执行，其他退休人员按上表规定的65%执行)

　　5.大病医疗救助范围内按比例自付的费用：参保缴费当年，大病医疗费用由基金支付80%，个人自付20%;每增加一年缴费，大病医疗救助基金支付比例增加两个百分点，最高不超过90%。

　　6.超过大病医疗救助范围以上的费用。

　　(二)除此以外，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员再收取其他医疗费用，病家只需结清自付部分即可出院。

　　六、定点医疗机构应真实、准确、及时、无偿地向住院病人提供统一规定的《每日费用明细清单》、《住院费用收据》、《出院病人费用结算明细清单》等，且内容规范、明确、具体和清晰，《每日费用明细清单》和《出院病人费用结算明细清单》不得使用诊疗费、材料费、检查费、其它等笼统或含糊不清的费用项目名称。请妥善保存《每日费用明细清单》，出院结帐时，注意与《住院费用收据》、《出院病人费用结算明细清单》核对。

　　七、定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、服务设施时，必须先向病家说明;有关处方笺、申请单、《每日费用明细清单》、《出院病人费用结算明细清单》等，必须注明“自费”字样;必须由病人或代理人签字确认(抢救病例，先抢救后补办手续);其费用必须由参保人员所缴的住院押金或现金支付，不得使用个人帐户资金支付。

　　八、参保人员对收费有疑义时，可以提出咨询，定点医疗机构应按国家计委、卫生部、总后勤部、国家中医药管理局制定的《医疗机构实行价格公示的规定》内容及时给予答复：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况;医用材料的品名、规格、价格等有关情况;医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、政府指导价及实际执行价格等有关情况。

　　九、 出院时，定点医疗机构必须按规定与病家结算，预交金必须应予

　　结清，不得推诿或延迟结算，不得扣押病人的押金;《住院费用明细结帐清单》必须经病人或代理人签字确认。

　　十、市医保中心于每月5日前，向各定点医疗机构预先拨付统筹基金定额费用的50%;定点医疗机构将上月参保出院病人的住院费用于每月5日前报市医保中心;市医保中心于每月15日前按规定与各定点医疗机构进行月结算拨付。社会上流传的“市医保中心不及时给医院结算”的说法，是没有任何依据的。

　　十一、根据国家规定，市医保中心下达的定额控制指标，属于市医保

　　中心与定点医疗机构的一种结算管理办法，与参保病人无关。定点医疗机构不得将定额控制指标分解到科室、医疗组、医生或患者，不得以定额为由推诿、拒收、延误或提前让病人出院，该用的药品和检查不给使用，让病人承担超过定额的费用等。

　　十二、定点医疗机构不得以任何理由损害参保人员的医疗保险待遇。属于定点医疗机构应承担的费用责任，或由于医院责任造成有关费用市医保中心不予支付的，不得以任何理由、任何形式转嫁给参保人员，包括对符合转诊转院标准的病人，定点医疗机构不得采取以签定协议书等形式，让病人承担不应承担的费用。

　　十三、病人住院期间，定点医疗机构由于仪器设备原因，无法进行某

　　项目诊治，需转往市内其他定点医疗机构进行单项(次)诊治的，或因病情需要，使用高额费用人工组织器官、一次性医用卫生材料、大型设备检查、特殊诊治项目、血液制品、蛋白类制品等，审批手续应由定点医疗机构办理，不得推诿给病家去办理。药品应由定点医疗机构负责采购，不得让病家外出购药。

　　十四、国家卫生部明文规定：医疗机构不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法。在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用等。

　　十五、徐州市卫生局明文规定：不准在药品使用、仪器检查、化验检查及其他医学检查等方面违规设立开单提成;不准违规乱收、自立或分解项目收费;不准拒绝收治符合住院标准的离休和医保病人;不准在治疗离休、医保病人中违规使用目录外药品和调换药品;不准接受各种形式的回扣、提成;不准介绍病人到外院做本院已开展的检查、治疗，购买药品、医疗器械而谋取私利;不准违反诊疗原则开大处方、乱检查、滥用药，增加患者医药费用负担;不准接受患者及其亲属的红包、有价证券、物品和宴请等。

　　十六、参保人员凡发现以上违规行为，以及违反入出院标准;推诿参保病人特别是拒收重症病人;分解服务次数(包括分解住院，让病人出院后再住院，或假出院，或将院内转科作为再入院等)、挂床住院;不合理重复检查、用药，滥用特殊诊治项目和自费药品、延长住院等诱导并提供过度医疗服务;减少必要诊疗项目、药品和材料的使用范围、档次和数量，降低护理级别，缩短必要的住院天数;因住院费用超支而动员患者提前出院;转移住院费用，非转诊转院或未经市医保中心批准情况下，让病家外出购药、检查、治疗(包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等);不及时与出院病人结算甚至与病家假结算;违反物价规定;转嫁费用责任，让病人承担市医保中心扣除的违规费用，以及其它违规增加病人自付费用;不让刷卡，动员或误导参保人员变成自费病人等违规行为，欢迎举报，经查证核实，一定按有关规定严肃处理，同时举报人可获得已查实违规金额10%的奖励。

　　十七、经市医保中心审核发现定点医疗机构违规费用中，属于应返还参保人员个人的费用，由市医保中心向参保人员发出《参保出院病人费用返还通知书》，请参保人员自通知书签发日起一个月内，持本人《职工基本医疗保险证》到市医保中心领取(如系代领，代理人需同时携带代理人有效身份证件);逾期不领，市医保中心将此款直接划入参保人员的医疗保险个人帐户。需要转诊转院的有关事宜请参照《转诊转院》篇。

　　徐州市妇幼保健院医保办电话：83907507　徐州市妇幼保健院行风办电话：83821016

　　徐州市医疗保险基金管理中心咨询投诉电话： 83753962