重庆市涪陵中心医院城乡居民医保病员须知
尊敬的城乡居民医保病员同志：
您好!
首先感谢您对我院的信任，选择到我院就医，我们愿为提供优质、高效、安全、经济、便捷的医疗服务。为了您更好地了解城乡居民医保政策，掌握就医时您需承担的自付费用，现将有关政策内容介绍如下：
门 诊 就 医 须 知
一、就医流程：特殊(重大)疾病患者(须经区医保中心鉴定)及符合计划生育规定的孕产妇持《医保证》(若医保证上未张贴照片或未满18周岁的未成年人还需提供病人本人身份证或户口复印件)、《准生证》→“特殊疾病”挂号收费处(挂号)→诊断室(医生核实身份、就诊)→开具辅助检查单→“特殊疾病”挂号收费处(限与该特殊疾病病种相关的检查及产前检查缴自费部分费用、登记、签字)→相应检查→诊断室→用医保特殊疾病双联处方开具治疗、药品→“特殊疾病”挂号收费处(限与治疗该特殊疾病相关的治疗、材料、药品缴自费部分费用、登记、签字)→治疗、取药
二、需要您配合的几点：
(一)请您挂号时向挂号员说明您属于城乡居民医保特殊(重大)疾病患者及符合计划生育规定的孕产妇，并主动出示《医保证》、《身份证》或户口、《准生证》，以便挂号人员准确登陆计算机系统查找您的姓名、性别、住址、年龄、医保证号等信息。
(二)就诊时向医生说明您属于特殊(重大)疾病患者，便于医生用医保特殊疾病双联处方为您开具治疗、材料、药品(特殊疾病门诊单张处方药品费用控制在300元内，重大疾病门诊单张处方药品费用控制在1000元内)，并尽可能使用医保目录内药品和诊疗项目。
(三)缴费补偿时，请您按收费员的提示在各种单据上签字认可。
三、医疗待遇支付：
(一)报销范围内药品目录和诊疗项目目录：执行《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》(西药、中成药部分)和常用中草药(具体药物名称由区劳动和社会保障局另行规定)、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》，目录外药品和诊疗项目一律自费。
(二)医疗待遇支付标准：
1、在一级及以下医疗机构所发生的普通门诊医疗费用及其基本的辅助检查费用，统筹基金才予以支付。
2、特殊疾病门诊待遇标准：
筹资标准一档二挡
报销比例50%60%
年最高支付限额600元1000元
3、重大疾病患者(只限二档筹资水平的居民)门诊医疗费实行本人先垫付后申报制度。
4、同一患者患有两种以上特殊(重大)疾病，可同时申报两种及以上特殊(重大)疾病，但只享受一种特殊(重大)疾病待遇。
5、对符合计划生育规定的孕产妇在我院进行产前检查的，给予每人100元产前检查定额补助。
住 院 就 医 须 知
一、就医流程：持《医保证》(若医保证上未张贴照片或未满18周岁的未成年人还需提供病人本人身份证或户口复印件)、《准生证》(符合计划生育规定的孕产妇住院分娩还应提供准生证)及开具的《住院证》→“居民医保”入出院处(缴纳押金、办理入院和网络登记手续)→病区住院治疗(将《医保证》原件、《准生证》原件及复印件、《身份证》或户口复印件交病区当班护士保管)→“居民医保”入出院处(审核、补偿、签字、办理出院手续)→出院
二、需要您配合的几点：
(一)请您在办理入院手续时，向收费员说明您属于居民医保，并主动出示《医保证》、《身份证》或户口，以便收费人员为您办理计算机网络登记手续，若未带齐证件，请您在入院3天内带齐证件(意外伤害还应提供伤害证明，证明须先经当地社保所盖章证实，再经区医保中心调查核实属于医保报销范围的，并签字认可)来此补办，如果超过3天将无法登陆城乡居民计算机网络系统，所有医疗费用将无法报销，由此造成的经济损失一律由您自行负责。
(二)入病区后请您将《医保证》原件、《准生证》原件及复印件、《身份证》或户口复印件交当班护士保管，以便医护人员核验您的身份和按“居民医保”政策实施诊疗。
(三)住院期间请您带足现金，按照医保政策和财务管理须如数缴纳预交款，不实行挂帐方式，出院时医院根据医保政策审核，您将当场获得补偿(即该由居民医保基金支付的费用)。
(四)若病情需要使用目录外药品和诊疗项目时，请您在自费签字清单上签字认可。城乡居民合作医疗保险只能保证基本医疗，其政策对各类病种的医疗费用作了总额限制，如自行要求(除确因病情需要)住超过标准、普通床位(4人间)收费标准的床位、使用贵重药品、材料及进行与病情不相关的额外检查所发生的医疗费用请您自负，并签字存于住院病历中。
(五)属于低保对象、重度(一、二级)残疾人、低收入老年人等困难城乡居民住院期间须及时持医院的住院通知书，到户口所在地民政办公室开具《涪陵区医疗救助告知书》，再到区民政局核实余额并激活帐号，出院时将《涪陵区医疗救助告知书》同居民医保资料袋一并交到病区收费处“城乡居民审核”窗口审核，以便当场获取救助金的补偿。
(六)出院或转院时，请您及时办理完结帐和补偿手续后方能到其它医院就医，否则，您到区内任何一家医院就医均被“锁卡”不能办理网上入院手续而不能报销。如果您出院后迟迟未来办理结帐手续，您的《医保证》、《身份证》或户口复印件已交于我院的病员，我院将在每月中旬和月底全部结清，请您在每周二和周四来我院签字领取，未交《医保证》、《身份证》或户口复印件的病员，我院将您的住院费用转为“自费”方式结帐而不能报销。每次出院补偿时请您按收费员的提示在各种单据上签字认可。
三、医疗待遇支付：
(一)报销范围内药品目录和诊疗项目目录：执行《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》(西药、中成药部分)和常用中草药(具体药物名称由区劳动和社会保障局另行规定)、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》，目录外药品和诊疗项目一律自费。
(二)医疗待遇支付标准：
1、住院医疗费支付标准;
人员类别筹资标准项目三级医疗机构
成年人一档起付标准800元
报销比例30%
年最高支付限额30000元
二档起付标准800元
报销比例40%
年最高支付限额60000元
未成
年人一档起付标准800元
报销比例30%
年最高支付限额30000元
二档起付标准400元
报销比例45%
年最高支付限额72000元
2、对符合计划生育规定的孕产妇在我院住院分娩的，给予每人400元分娩定额补助。住院分娩存在并发症或合并症的，按住院的标准报销医疗费用，不享受分娩定额补助。
3、属于低保对象、重度(一、二级)残疾人、低收入老年人等困难城乡居民，因重大疾病产生的大额医疗费用，在按照居民医保规定支付相关费用后，由民政部门按有关规定给予医疗救助。
4、在一个年度内多次住院，每次都应支付起付标准费用。一次生病在不同等级定点医疗机构之间转诊住院治疗的，医疗费用分段计算。
5、同一次就诊已享受城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险和农民工大病医疗保险统筹待遇之一的，居民医保不再报销医疗费用。
6、入院治疗时间不足3天，除因病情严重需要转院治疗或在3天内死亡的，视为门诊处理。
四、转诊转院：因病情需要转区外住院治疗的，须经与该病相关专业的科室主任同意，并及时、准确、清晰、完整填写《重庆市涪陵区城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》的相应栏目(不能具体填写转入医院的名称)，并经分管领导同意签字，到医院医保办盖章，然后到区医保中心开具介绍信，方能转出。节假日需转诊转院治疗的，经科主任同意先转诊转院，节后按要求再补办手续。
五、特殊(重大)疾病病种范围
(一)特殊疾病病种范围：恶性肿瘤支持治疗期、脑卒中后遗症(重度)、慢性肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、活动性肺结核。
(二)重大疾病病种范围：肾功能衰竭后的透析治疗、肾脏移植后的抗排异治疗、恶性肿瘤的放、化疗和镇痛治疗;享受待遇当年未满18周岁的中小学阶段学生和少年儿童患白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、先天性心脏病、血友病。
六、居民医保基金不予支付的范围：
(一)在非定点医疗机构就医发生的医疗费用;
(二)打架斗殴、自残自杀、吸毒、性病、犯罪行为及酒后肇事而发生的医疗费用;
(三)交通事故、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、工伤、职业病而发生的医疗费用;
(四)就医中发生的不符合居民医保药品目录、居民医保医疗服务项目目录的医疗费用;
(五)器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗、不孕不育治疗等产生的费用;
(六)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用;
(七)假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用;
(八)各种减肥、增胖、增高等项目费用;
(九)各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用;
(十)国家规定的居民医保不予支付的其他费用;
(十一)区外的门诊费用。
