医保政策摘要
 

一、医保住院管理规定

（一）住院记账待遇（三级医院）

1、职工医保：每次住院起付标准为1000元，在职非公务员报销80%，在职公务员报销90%，退休非公务员报销84%，退休公务员报销92%。

2、城乡居民医保：每次住院起付标准为1000元，一档报销45%，年度报销限额10万；二档报销55%，年度报销限额12万（该限额包括参保人享受门诊特定病种、家庭病床及住院等待遇的累计费用）。

3、参保人一个年度内因恶性肿瘤多次住院的，只需支付一次起付标准。

（二）不列入医保住院记账的医疗行为

1、参保人因下列情况发生的医疗费用，不纳入基本医疗保险的报销范围：

（1）因自杀、自伤等故意行为导致伤病就医的（参保人属精神病患者的除外）；

（2）因违法违规行为导致伤病就医的；

（3）交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的；

（4）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。

2、符合工伤认定情形的，应按自费结算，再根据工伤保险规定报销医疗费用。

3、参加职工生育保险的参保人住院生育或终止妊娠的，应按自费结算，再根据生育保险规定报销医疗费用。

二、门诊特定病种鉴定备案和记账管理规定

（一）病种鉴定备案流程：

根据市社保局通知，从2012年8月1日起，参保人申请门诊特定病种的，到医保办领取《汕头市医保门诊特定病种鉴定疾病证明书》（详见附表一），由副主任以上医师填写“既往病史、诊断依据、诊断结论”和“鉴定病种”（病种名称详见附表二、三）并签名，鉴定医师应坚持标准，严格审核。参保人持上述证明书、门诊病历、诊断依据及第二代身份证复印件（或社会保障卡、户口簿复印件）于每月25日前到医院医保办审核盖章，再到所属社保局(或人力资源和社会保障所)办理备案手续，不再使用原来的《汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定表》及医院内部的《疾病诊断证明书》。

（二）门诊特定病种有效待遇期限：

参保人从办理备案手续的次月1日起，享受相应的门诊特定病种待遇；参保人享受门诊特定病种待遇的有效期最长不超过36个月，期满后仍需享受门诊特定病种待遇的，应按规定重新办理鉴定备案手续。

说明：

2008年3月至2012年6月期间已经取得资格的下列病种不需重新办理备案，其鉴定结果继续有效：

1、职工医保：糖尿病等13种疾病（附表二第2，5~7，11~14及24~28项）。

2、居民医保：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭非透析治疗和透析治疗、肾脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗和骨髓移植术后抗排异治疗。

（三）记账待遇：

1、职工医保：符合门诊特定病种待遇享受条件的参保人，可持医保IC卡（或社会保障卡）到定点医疗机构门诊、药店就医购药，其费用按规定比例记账，记账限额及比例详见附表三。

2、居民医保：符合门诊特定病种待遇享受条件的参保人，可持社会保障卡（或第二代身份证）到医保定点医疗机构门诊就医，其费用按规定比例记账，记账限额及比例详见附表三。

三、普通门诊记账规定（目前仅限职工医保）

职工医保参保人到定点医疗机构门诊就医时，可凭医保IC卡享受普通门诊基本医疗费用记账待遇，记账比例为50%，每月限额20元，一个结算年度内记账限额可累积计算，未曾记账的剩余额度不得跨年度使用。

四、转院诊治规定

（一）职工医保：到医保办领取转诊申请表→相应专业副主任以上医师填写病情摘要及转院理由→医务科加具审核意见→分管院领导审批→医保办备案盖章→送市社保局核发科办理。

（二）城乡居民医保不需办理转诊手续，转院就诊后到所属社保经办机构申请报销。

五、家庭病床管理规定

（一）适用对象：职工医保及居民医保患者。

（二）适用病种：1、恶性肿瘤门诊放疗、化疗患者； 2、需卧床治疗的骨折患者。3、患白内障需门诊手术治疗的（可参照办理）。

（三）办理手续：相应专业副主任以上医师填写《汕头市医疗保险家庭病床申请表》→科主任签名→医务科（或医保办、家床科）审核盖章→送所属社保经办机构备案。

职工医保患者因患恶性肿瘤在门诊行放疗、化疗的，限使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010年版》中编号为448-517号药品进行规范化疗方可申请家庭病床。

（四）科室：肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、内五科、外一科、外七科、外八科、中医骨伤科和眼科等。

（五）记账待遇：

1、职工医保：起付标准为每次400元，起付标准以上的医保费用报销比例为：在职职工80%，退休人员84%。

2、居民医保：起付标准为每次400元，起付标准以上的医保费用报销比例为50%。年度记账限额（含门诊特定病种记账、家庭病床及住院等待遇费用）为：一档10万，二档12万元。

3、一个年度内参保人享受家庭病床待遇的时间不超过60天。

附件

表一： 《汕头市医保门诊特定病种鉴定疾病证明书》.doc
 

表二：城镇职工门诊特定病种报销待遇表

表三：城乡居民门诊特定病种待遇表

备注：居民医保参保人享受门诊特定病种待遇时，起付标准和费用限额按月平均分配，起付标准及费用限额

当月未扣除或使用的，可以结转至下月扣除、使用，但累计、结转至每年12月31日止，不跨年度结转。