东莞市南城医院社区医保-99就诊指南

东莞市南城医院社区医保

　　（一）参保范围

　　全市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民均属参保范围。

　　（二）参保缴费标准

　　以上年度全市职工月平均工资的3％按原渠道按月筹集，建立全市医保统筹基金（以下简称基金）。基金筹集分为住院及门诊两部分，其中住院部分缴费费率为2％，门诊部分缴费费率为1％。

　　各类参保人的医保费负担及财政补贴比例如下：

　　（三）待遇标准

　　参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院及特定门诊、门诊基本医疗保险待遇。

　　住院及特定门诊统筹基金最高支付限额标准根据连续参保时间确定，具体按照原职工基本医疗保险有关规定执行。

　　住院及特定门诊统筹基金最高支付限额

连续参保缴费时间	统筹基金支付限额	备注
不足2个月	0元	应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月（含三个月）以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。
满2个月不足6个月	5000元
满6个月不足1年	10000元
1年以上	40000元

　　参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式计算。

　　1.住院待遇：参保人住院及特定门诊基本医疗费用年度最高支付限额为4万元/人年。其中，住院发生的基本医疗费，基金按95％（按月领取养老金的参保人按100％）核付。

　　起付金、住院的转院规定、用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等与现行职工基本医疗保险相同。

　　2.特定门诊待遇：特定门诊基本医疗费，按60％（按月领取养老金的参保人按65％）核付，病种目录及限额标准按《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》执行。

　　东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准

分类	病种名称	基本医疗费限额标准
一类	慢性化脓性骨髓炎	3000元/年
	高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）
	慢性肾小球肾炎
	冠心病（缺血性心肌病型）
	冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）	5000元/年
	心脏瓣膜替换术后
	各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）
	类风湿性关节炎
	帕金森病
	系统性红斑狼疮
	糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）
	肝硬化（失代偿期）
	慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
	慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）
	高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）
	慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
	脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期
二类	精神分裂症	3000元/年
	慢性再生障碍性贫血	3000元/年
	恶性肿瘤（非放、化疗治疗）	5000元/年
	恶性肿瘤（放疗、化疗）	20000元/年
	慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）	20000元/年
	肾脏及骨髓移植术后药物治疗	45000元/年
	泌尿系结石（体外碎石治疗）	基本医疗费按比例报销

　　注：特定门诊病种分两大类。参保人患两种以上（含两种）特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。

　　3.门诊待遇：符合门诊就医管理及《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》（东社保〔2008〕56号，以下简称《社区门诊三大目录》）等相关规定发生的门诊基本医疗费，由统筹基金按60％支付，不设最高支付限额。

　　4.医保待遇年度：统一按自然年度（当年1月1日至12月31日）核定。

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