一、医保办工作制度
（一）认真贯彻执行区直、市直基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和技术补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。
（二）建立健全医院医疗保险（包括区、市直职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行服务协议。
（三）认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核家庭病床、慢性病双向转诊资格。
（四）根据医疗保险管理服务协议、新农合技术补偿方案规定，定期组织人员检查门诊处方、住院病历，发现问题及时反馈整改。进行费用动态分析，发现异常，提出管理意见。
（五）配合医院做好区直、市直基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策的宣传，协调、处理参保人员诊疗过程中的疑难问题。
（六）负责与上级管理部门的沟通、协调，办理费用对账等工作。
（七）组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。
（八）配合上级管理部门、医院完成各项检查。
二、核验医保卡制度
（一）门诊医师接诊时，收费员结算时，必须认真核实就诊者医保卡，发现持非本人医保卡就诊者，应婉言拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。
（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的费别，并到医保窗验卡，病人入院后所住科室接诊医师核实参保患者医保卡。
（三）病人出院时，应由主管医生在病历首页右上角注明“人卡相符”并签署医师姓名与时间，否则，出院处应拒绝给病人办理出院手续。如果主管医生未在病历首页上注明“人卡相符”，出院处办理出院的，由此引起的后果由出院处负责。
三、参保人员出入院管理制度
（一）保证需要住院的参保人得到及时的治疗；杜绝将应当在门诊检查治疗的轻病人收住院或挂名住院；禁止将不符合急、危、重症的病人收入重症监护（ICU等）病房。
（二）及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，禁止强行让不该出院的病人提前出院。
（三）符合住院标准的参保人入院时按“核验医保卡制度”中规定相关流程执行。
（四）参保人出院时，由病区主管医师在患者住院首页的右上角，注明“人卡相符” 四个字，并签署医师姓名与时间，住院处凭患者“出院记录” 、“住院疾病情证明书”等资料办理出院结帐手续。
四、参保人市内外转诊制度
（一）医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。
（二）保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。
（三）社保中心未授权本院办理市外转诊手续，因此，需要市外转诊的患者，直接推荐其到具有市外转诊资格的定点医院办理。
（四）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的危重病人，以及本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，可办理出院转诊手续。
五、医疗保险药品使用管理制度
（一）严格执行区、市基本医疗保险及新农合用药范围列表中药品，按照药品说明书的使用要求使用药品，执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。
（二）为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）时，临床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照协议和《处方管理办法》的各项规定执行。目录外且未经医保中心核准的药品不能纳入医保记帐。
（三）医院药剂科必须配备医保中心公布的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》中属于我院专科用药的西药品种70%以上，中成药品种50%以上，基本医疗保险药品目录内药品应达300种以上。以保障患者的药品正常供应。
（四）医保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，首选目录内疗效好、价格不高的普通药；从严掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；使用自费药必须征得患者同意并签字。急诊处方不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等适当延长需注明理由并签字；住院病人出院带药不超过7日用量。
（五）临床医师应严格掌握“药物适应症”， 用药必须与诊断相符。
（六）药品自费费用比例控制在总药品费用的10%以内。
（七）所有医保处方或治疗单的背面应贴附收费发票并单独保存，以备检查。
（八）相关职能科室应严格执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。
七、使用自费药品、项目知情告知制度
为确保参保人的权益，按照医保服务协议的规定要求，医生在为医保参保人员诊治时，应尽可能使用“医保目录”的药品或项目，如果因诊治需要使用自费的药品或诊疗项目时，必须按知情同意原则，使用前事先征得参保人员或其家属同意并签字。
（一） 用药要以甲类、乙类目录药品为主，尽量减少统筹外药品的使用。
（二） 为参保患者使用统筹外药品、诊疗项目、自费材料及进行特殊检查、治疗和服务设施时应事先取得参保人或其家属同意，并签署“知情同意书”。
（三） 医院每月定期对自费药品、项目签字制度执行情况进行检查。
八、特诊特治审批制度
（一）有重大疑难疾病，常规检查不能确诊，一般治疗没有效果的患者，方可申报特检、特治。
（二）确需特检、特治的病人，必须先填出申报单、病人签字，最后医保办审批盖章。
（三）严格控制重复特检，确需复查的，必须根据医嘱，批准后进行。否则，其检查费一律自负。
（四）特殊治疗应严格掌握疾病指征，无适应症者不得申请特治，否则，其医药费不予报销。
九、使用高值医用耗材和检查或贵重药品审批和告知制度
为进一步规范医疗服务行为，促进合理用药和治疗，减轻患者负担，特制定本制度。
（一）大型设备检查治疗、高值医用消耗材料和进口或贵重药品使用要合理，要严格掌握适应症。
（二）凡单价超过200元以上的医学检查、贵重药品、高值医用消耗材料使用实行审批和告知制度。使用前必须先告知患者或被授权人，征得患者或被授权人的同意并签字，填写本院使用高值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院主管领导审批同意后方可使用。
（三）由专门的医保科核查人员对医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用进行定期核查。
（四）发现不合理的医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用及未按规定审批使用的按照医院奖惩条例处罚。
六、门诊慢性病管理规定
为切实保障门诊慢性疾病患者的合理医疗需求，更好地为参保人员提供经办服务，根据《南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办法》的通知要求，我院制定门诊慢性疾病管理制定如下：
（一）门诊严重慢性病病种范围：
1、冠心病。2、糖尿病。3、各种恶性肿瘤。4、慢性阻塞性肺气肿。5、高血压（Ⅱ期以上）。6、帕金森氏综合症。7、肝硬化（失代偿期）。8、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。9、慢性充血性心衰。10、甲亢。11、脑血管疾病后遗症。12、慢性肝炎治疗巩固期。13、银屑病。14、系统性红斑狼疮。15、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）（区）。16、再生障碍性贫血（区）。17、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗（区）。18、类风湿性关节炎（市）
（二）门诊严重慢性病的申请审批程序：
1、患有以上门诊严重慢性病的参保人员，须先填写《门诊严重慢性病申请审批表》，并提供医院疾病诊断证明书，本人近期有关病历病史，有关临床化验单和辅助检查单等复印件申请材料。
2、医保办将申请材料送交市医疗保险经办机构进行审核。
（三）经市医疗保险经办机构评审认定并发给《门诊严重慢性病治疗卡》后，方可在定点医疗机构进行门诊严重慢性病诊治。
（四）定点医疗机构在为门诊严重慢性病参保人员诊治时，必须书写门诊病历，使用有“门诊严重慢性病专用”印章的处方笺书写处方。其他非本人选定的定点医疗机构和药店不得使用《门诊严重慢性病治疗卡》。
（五）《门诊严重慢性病治疗卡》由持卡人本人使用，不得转借他人或帮助他人开药。
（六）医师在诊疗工作中，应坚持实事求是的原则，严格规范医疗文书书写，病历中应详细记录患者症状、体征及治疗情况，根据病情合理检查，合理用药
（七）门诊严重慢性病诊断标准和用药范围严格按《门诊严重慢性病诊断标准和用药范围》的规定执行。
（八）参保人员住院期间以及参保人员当年发生的属统筹基金支付范围的医疗费用已超过年度内统筹基金最高支付限额的不执行门诊慢性病管理。
十、医保投诉管理制度
（一） 医保办负责接待参保人员的投诉；
（二） 受理投诉范围包括与本院有关的医保服务、医保诊疗、医保用药、医保结算等方面事宜；
（三） 建立投诉记录本，由受理人员对投诉进行调解和处理并进行相关记录；
（四） 以事实为依据，以法律、法规为准则，公正处理投诉，保护双方合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解和处理，尽量求得双方谅解，达成协议；
（五） 投诉内容涉及其他部门的，与相关部门协调解决；
（六） 影响较大、疑难复杂的投诉上报医院处理；
（七） 投诉处理意见及向当事人反馈；
（八） 投诉处理完毕后，相关资料留档备查。
十一、医疗保险费用控制及预警措施
为了有效控制区、市医保及新农合门诊和住院费用不合理增长，及时发现并处理工作中存在的问题，做到因病施治、合理检查、合理用药，使国家和患者的利益得到保障，我院制定如下措施：
（一）医疗保险应遵循“四基”医疗原则：即“基本用药、基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁挂床住院行为。
（二）严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院；
（三）门诊医师每张处方超过100元须参保人知情同意并签字，否则按规定处罚；
（四）各科室自行控制调节本科室医保病人的自费药品、自费诊疗项目费用不超过医疗总费用的10%。如果因不执行而受上级部门处罚的，按实际处罚金额的60%直接在科室奖金效绩工资中扣除，15%直接在个人效绩工资中扣除。
（五）医保办每月按医院“医保处方检查管理制度”和“医保病历审查制度”进行医保处方和病历检查，发现的存在问题次月反馈到相关科室，并限期整改。
（六）医保办每月分析门诊及住院用药比例、现金支付、门诊人均费用、住院人均费用等数据。同比发现增长10%的，按属异常及时主管领导汇报，并向全院通报提出预警，由医保办分析原因，有违反相关规定的，按医院奖惩条例处理。
