医保办事指南

　　武汉市基本医疗保险政策汇编

　　生育保险就医指南

　　生育登记和就医流程

　　(1)登记：职工诊断妊娠后或需计划生育手术的，到辖区社保经办机构填报《生育就医登记表》，提供生育服务证、社会保障卡等;失业人员在领取失业金期间生育的，需另外提供失业证明及失业金领取记录;

　　(2)首次产检：凭《生育就医登记表》到市(区)妇幼保健院进行首次产检，首检费用185元由医院垫付，医院再与社保经办机构结算;

　　(3)中晚期产检：职工在自己选定的产检医院，凭本人社会保障卡确认，中晚期产检费315元由医院垫付，超315元后自费;

　　(4)职工分娩、流引产和计划生育手术，到自己选定的医院凭本人社会保障卡确认，政策内的费用由医院垫付，医院再与社保经办机构结算。

　　(5)产后访视：医疗机构上门访视时，职工提供《生育就医登记表》并确认。产后访视费由医疗机构垫付，再与社保经办机构结算。

　　特殊情况生育就医的申报流程

　　(1)长驻外地和易地安置的生育职工，先到辖区社保经办机构填报《长驻外地和易地安置就医申请表》，其在外地的生育医疗费由个人垫付后再向辖区申报报销，提供发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、现金报销申报审核表等;

　　(2)生育职工因病情需要，确需转诊治疗的，由定点医疗机构填写《转诊转院审批表》，转诊后的医疗费个人垫付后再向辖区申报报销，提供发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、现金报销申报审核表等;

　　(3)生育时有合并症及并发症的，由本人先全额垫付现金，再向市工伤生育保险中心申报报销，提供发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、现金报销申报审核表等;

　　(4)生育职工紧急抢救的，由本人全额垫付现金，先向市工伤生育保险中心提出申请报销的书面报告，再提供发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、现金报销申报审核表等;

　　生育津贴和护理假津贴的申报流程

　　生育津贴和护理假津贴，分别由男女方所在单位到辖区社保经办机构填报《生育津贴和护理假津贴申报审核表》。申报生育津贴时提供《生育登记表》、出院小结、出生证等，申报护理假津贴时提供出生证等;

　　费用领取

　　(1)生育(计划生育)的现金报销费用由工伤生育保险中心直接划入生育人员社会保障卡金融帐户中，每月1-15日上报的费用，次月拨付，生育人员可凭本人身份证、社保卡于次月月底到武汉市商业银行各营业网点领取现金，初始密码为888888;每月16-31日上报的费用，隔月月底到银行取款。

　　(2)生育津贴和护理假津贴由用人单位领取，单位提供收据(盖财务章)和账号，每月11-24日到市工伤生育保险中心办理领款手续。

　　外联部咨询电话：027-87169150 87169332 医保办咨询电话：027-87169204

　　生育保险常见问题解答

　　1、生育保险医疗费用怎么结算?

　　门诊产前检查医疗费用和计划生育手术医疗费用实行限额结算，限额内(含限额)的部分先由医院垫付，超过限额的部分由个人自付;分娩、引(流)产医疗费用实行定额结算。不同等级医疗机构的生育医疗费用定额标准不一样，我院是三级妇幼保健机构。具体定额为：

　　顺产：1800元

　　助娩产：2500元

　　剖宫产：3900元

　　人工引产：1700元

　　住院人工流产：900元

　　门诊人工流产：400元

　　2、有合并症、并发症时，其医疗费用如何结算?

　　生育时出现合并症和并发症的，由个人先全额垫付现金，再向市工伤生育保险中心申报报销，提供发票、清单、出院小结、医嘱、身份证和社保卡复印件、现金报销申报审核表等。

　　3、享受生育保险就医需要什么条件?

　　到就诊医院检查前，先领取《武汉市生育保险就医登记表》，建立《围产保健手册》，在就诊医院通过生育保险医疗费用结算系统查询，符合者即可享受生育保险待遇。

　　4、什么情况下生育保险基金不支付医疗费用:

　　不符合国家、省、市计划生育规定的;不符合生育保险就医管理规定的;不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用;因医疗事故发生的医疗费用;涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;国家和本省、市规定应当由个人负担的费用;不具备临床剖宫产手术指征而实施剖宫产手术，其超过自然分娩定额标准的;实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的。以上这些情况都不在生育保险支付的范围内。

　　生育保险政策问答

　　一、武汉市职工生育保险办法何时开始实施?

　　答：《武汉市职工生育保险办法》(以下简称《办法》)从2006年12月10日起正式实施。凡按规定参加生育保险并连续缴费满6个月以上的单位，其职工生育或实施计划生育手术符合计划生育规定的，都可按《办法》享受生育保险待遇。

　　二、生育保险的主要特点是什么?

　　答：(一)生育保险的对象包括男职工和女职工，但主要是女职工;

　　(二)待遇享受条件与计划生育政策紧密联系;

　　(三)无论女职工妊娠结果如何，均可以按照规定得到补偿;

　　(四)生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主，与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同;

　　(五)产假有固定要求;

　　(六)生育保险待遇有一定的福利性。

　　三、生育保险待遇主要有哪些?

　　答：(一)产假，即国家、省、市法律、法规所规定给予职工在生育过程中的休息期限;

　　(二)生育津贴，即国家、省、市法律、法规规定对女职工因生育而离开工作岗位期间所给予的生活费用。职工未参加生育保险时即为产假工资，由用人单位支付;参加生育保险后即为生育津贴，由生育保险基金支付。两者不重复享受。

　　(三)医疗服务，即职工生育或实施计划生育手术时由医疗机构提供的诊断、治疗及康复等一系列服务。

　　(四)护理假津贴，即按《湖北省人口与计划生育条例》规定对男职工因看护配偶和婴儿而离开工作岗位期间所给予的生活费用。

　　四、哪些人员应该参加我市的生育保险?

　　答：已参加本市基本医疗保险的各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均应参加本市职工生育保险。

　　五、生育保险费如何缴纳?

　　答：生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。 用人单位每月应按照本单位上一年度职工月平均工资总额的 0.7%缴纳生育保险费。

　　我市生育保险与基本医疗保险实行统一征缴,每年生育保险缴费基数核定工作与基本医疗保险缴费基数核定工作一并办理。

　　六、职工的缴费基数如何计算?

　　答：职工缴费基数按照本人上一年度月平均工资计算;低于本市上一年度职工月平均工资 60%的，按照本市上一年度职工月平均工资的60%计算;高于本市上一年度职工月平均工资300%的，按照本市上一年度职工月平均工资的300%计算;职工上一年度月平均工资无法确定的，按照本市上一年度职工月平均工资计算。

　　七、哪些费用由生育保险基金支付?

　　答：(一)生育津贴;

　　(二)护理假津贴;

　　(三)生育医疗费;

　　(四)计划生育手术费;

　　(五)国家和省、市规定的其他费用。

　　八、生育津贴、护理假津贴支付标准如何计算?

　　答：生育津贴=职工生育或流(引)产前一个月的缴费基数÷30×产假天数。

　　护理假津贴=配偶生育前一个月男职工的缴费基数÷30×护理假天数。

　　九、男职工如何享受生育护理假津贴?

　　答：男职工配偶生育,且符合计划生育晚育政策并领取《独生子女父母光荣证》的，可享受10天的生育护理假津贴。

　　十、享受生育津贴的产假时间如何计算?

　　答：产假时间按自然天数计算。女职工正常生育的，产假为90天;难产的，增加15天;多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天;符合计划生育晚育政策的，增加30天。女职工妊娠不满 12周流产的，产假为30天; 满12周、不满28周流(引)产的，产假为45天;妊娠满28周以上引产的，产假为90天。

　　十一、职工在什么条件下可以享受晚育假?

　　答：根据《湖北省人口与计划生育条例》的规定，已婚妇女年满二十三周岁后怀孕生育第一个子女的，可享受晚育假。

　　十二、什么是生育医疗费用?

　　答：根据《办法》的规定，生育医疗费用是指女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费、药品费和产后访视费。

　　十三、什么是计划生育手术医疗费用?

　　答：根据劳动保障部、国家计划生育委员会、财政部、卫生部《关于妥善解决职工计划生育手术费用问题的通知》规定，计划生育手术医疗费用是指职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)术、绝育及复通手术的医疗费用。

　　十四、失业人员怎样享受生育医疗待遇?

　　答：职工参加生育保险后失业的，在领取失业保险金期间符合计划生育规定生育或实施计划生育手术的，可以按照《办法》的规定享受生育医疗待遇。

　　十五、退休人员发生的计划生育手术医疗费用由谁支付?

　　答：退休人员实施计划生育手术的医疗费用，其所属单位参加生育保险的，由生育保险基金按规定支付;没有参加生育保险，由用人单位按规定支付。

　　十六、生育保险对生育医疗费用支付范围有界定吗?

　　答：生育保险执行本市职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的规定。其中,基本医疗保险规定需由个人先负担部分费用的b类诊疗项目和乙类药品直接纳入生育保险基金结算，职工个人不需要另外支付。

　　十七、生育、计划生育手术并发症、合并症怎样处理?

　　答：职工生育或实施计划生育手术时伴有并发症、合并症需要治疗的，按照本市基本医疗保险的规定执行，职工治疗并发症、合并症的医疗费用由医疗保险基金按照规定支付。

　　十八、产前检查费用是否由生育保险基金支付?

　　答：职工符合规定的门诊产前检查费用由生育保险基金实行限额支付，其中，在规定限额以内(含限额)的部分，由生育保险基金按照实际费用支付;超过限额的部份由个人自负，定点医疗机构可直接向个人收取。职工分娩住院发生的产前检查费用纳入定额结算支付。

　　十九、职工围产期内终止妊娠，可否享受产前检查医疗待遇?

　　答：职工因母婴原因实施人工流产、引产术的，可以按《办法》规定享受产前检查医疗待遇。

　　二十、生育医疗费用怎样结算?

　　答：职工生育(含流、引产)医疗费用实行定额结算，其符合规定的医疗费用低于定额标准90%(含)时，由社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算;医疗费用高于定额标准90%低于100%时，按定额进行结算;医疗费用高于定额标准100%低于150%的部分，个人自负30%，医疗机构负担 30%，生育保险基金支付40%;医疗费用高于定额标准150%以上的部分，个人自负30%，剩余部分由社会保险经办机构根据生育保险年度考核规定确定支付比例。

　　二十一、计划生育手术医疗费用怎样结算?

　　答：计划生育手术医疗费用实行限额结算。职工符合生育保险规定的计划生育手术费在规定限额以内(含限额)的部份，由社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算;超过限额的部份由个人自负，定点医疗机构可直接向个人收取。

　　二十二、不同等级医疗机构的生育医疗费用定额标准是否一样?

　　答：不一样。根据医疗机构等级不同，《办法》确定了不同的定额标准：

　　(一)顺产的医疗费：三级医院1800元、二级医院1500元、一级医院1300元;

　　(二)助娩产的医疗费：三级医院2500元、二级医院2000元、一级医院1600元;

　　(三)剖宫产的医疗费：三级医院3900元、二级医院3100元、一级医院2600元;

　　(四)因母婴原因需中止妊娠的中期引产术：三级医院1700元、二级医院1350元、一级医院1100元;

　　(五)住院人工流产手术：三级医院 900元、二级医院740元、一级医院600元。

　　(六)门诊人工流产手术：三级医院 400元、二级医院330元、一级医院290元;

　　二十三、超出生育保险规定以外的医疗费用由谁负担?医疗机构是否可以任意收取?

　　答：超出生育保险规定以外的医疗费用由职工负担。定点医疗机构为参保职工提供生育保险规定项目以外的医疗服务时，必须事先征得职工或其家属签字同意，不可以任意收取。

　　二十四、计划生育手术医疗费用有哪些限额标准?

　　答：(一)放置宫内节育器80元，取出75元;

　　(二)皮下埋植术100元，取出55元;

　　(三)输卵管结扎术1500元;

　　(四)输精管结扎术500元;

　　(五)输卵管复通术3000元;

　　(六)输精管复通术2000元。

　　二十五、生育保险有定点医疗机构吗?职工怎样就医?

　　答：生育保险医疗服务实行定点管理，执行基本医疗保险定点医疗服务管理规定。职工可选择一所生育保险定点医疗机构进行产前检查，还可另外选择一所生育保险定点医疗机构住院分娩;职工实施计划生育手术时，只能选择一所生育保险定点医疗机构进行。

　　职工在诊断怀孕，到市卫生部门指定的机构建立《武汉市围产保健手册》并完成首次产检后，由其所在单位持职工《居民身份证》、《武汉市计划生育服务证》或者《生育证》以及其他相关材料到社会保险经办机构填报《武汉市生育保险就医登记表(手册)》。

　　二十六、职工在本市非定点医疗机构和在外地发生的生育医疗费用能否纳入生育保险?

　　答：职工因紧急抢救，或者经社会保险经办机构批准转诊转院在本市非定点医疗机构就医，以及符合规定在外地就医发生的生育医疗费用，由个人垫付，医疗终结后 30日内，由用人单位汇总填报《武汉市生育保险现金结算申报审核表》，并携带职工生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明到社会保险经办机构办理结算。

　　二十七、如何申领生育津贴和护理假津贴?

　　答：用人单位应在职工生育(流、引产)或者男职工配偶生育后20日内，携带职工的《武汉市计划生育服务证》、定点医疗机构出具的婴儿出生或者流、引产医学诊断证明等到社会保险经办机构办理生育津贴和护理假津贴申领手续。社会保险经办机构在受理申领后20日内，将生育津贴和护理假津贴支付给职工所在单位。

　　二十八、用人单位没有按《办法》规定参加生育保险，职工如何享受生育待遇?

　　答：《办法》实施后，用人单位未按规定参加生育保险，其职工的生育保险待遇由单位按照《办法》的规定支付。生育保险基金对参保前的生育保险待遇不予补付。

　　二十九、用人单位参保后发生欠缴的，补缴后其职工可否享受生育保险待遇?

　　答：用人单位参保后欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止支付该单位职工的生育保险待遇。欠费在3个月以内的，足额补缴所欠金额及滞纳金后，按《办法》规定补发生育保险待遇;超过3个月以上的，在补足所欠金额及滞纳金后，其职工可从补缴之日起按规定享受相应的生育保险待遇，欠费期间其职工的生育保险待遇由用人单位按照《办法》规定的项目和标准支付。

　　三十、哪些费用生育保险基金不予支付?

　　答：下列生育和计划生育手术医疗费用，生育保险基金不予支付：

　　(一)违反国家和本省、市计划生育规定发生的医疗费用;

　　(二)不符合生育保险就医管理规定，在非定点医疗机构发生的医疗费用;

　　(三)不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的医疗费用;

　　(四)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用;

　　(五)因医疗事故发生的医疗费用;

　　(六)涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;

　　(七)不具备临床剖宫手术指征而实施剖宫产手术，其超出自然分娩定额标准的费用;

　　(八)实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;

　　(九)剖宫产伴其他手术所发生的医疗费用;

　　(十)国家和省、市规定应当由个人负担的费用。