城乡居民基本医疗保险
(一)办理程序
1、即时结算
参保居民因病入住本市医院，需带城乡居民医保证，户口簿、身份证等证件办理住院登记，经核实后定点医院时可办理即时补偿。
2、零星结算
因意外受伤、无法核实参保人身份的，或到市外不能办理即时结算的，必须在入院后5个工作日内电话告知参保人户口所在镇(街)城乡居民医保经办机构。不履行住院报告手续的，降低10%报销比例。出院后三个月内凭《城乡居民医保证》、参保缴费发票、身份证(户口簿)、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院发票等资料到参保所在地镇(街)城乡居民医保经办机构结算，逾期不予办理。
(二)待遇享受
1、住院报销：(住院总费用—自费药及诊疗项目自付部分一起付钱)X补偿比例。
2、生育分娩：顺产、剖腹产每例报销500元。
3、慢性病大额门诊：(1)肾衰竭病的血液透析、结石病的碎石、恶性肿瘤的化疗、住院前的急救和抢救的门诊治疗费用纳入住院报销范围;(2)下列19种疾病：高血压病(II期)、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期)、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异反应治疗)、类风湿关节炎、糖尿病、恶性肿瘤、珠蛋白生成阻碍(地中海贫血或海洋性贫血)、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、中风后遗症、系统性红斑狼疮、精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性贫血、躁狂症等中性精神疾病、肺结核病，在本省内医保定点医院看门诊的费用，按符合报销范围总费用的30%报销，报销费用一并计算在该年度住院报销最高支付限额内。
4、特殊人群、特殊项目：(1)参保人中的城镇“三无”人员，丧失劳动能力的残疾人，城乡低保户、农村五保户、重性精神疾病患者的住院治疗费用实行零起付钱，住院及特殊慢性病门诊费用报销比例提高10%;(2)中医药费用30%以上的，中医药费用部分提高10%报销。(3)0-14周岁儿童所患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄等6种病种，城乡居民医保报销70%，民政医疗救助20%;(4)参保人中的城镇“三无”人员、农村五保户和60周岁以上参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额全额报销;其他参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额的65%报销(5);新生儿筛查必检项目(甲低)(CH)、苯丙酮尿症(PKU)、G6PD缺乏症、听力筛查(耳声发射OAR)所发生的费用纳入城乡居民医保住院报销范围，按单病种定额付费办法结算，每人100元内据实报销;(6)婚前医学查检发生的费用纳入城乡居民医保住院报销范围,按单病种定额支付办法结算,男方按100元内据实报销,女方按130元内据实报销;(7)门诊费在户籍所在地镇卫生院的村卫生站看门诊的医疗费用，符合报销范围的可以获得一定的报销。
(三)住院报销起付钱、补偿比例和年度补偿上限
1、住院起付钱：本市镇级医院100元、县级医院和市级医院300元、市外医院600元。
2、补偿比例：本市镇级医院75%、县级医院65%市级医院60%市外医院50%
3、补偿上限：年度累计没人最高补偿100000元
(四)服务电话：
云城区：6613231;罗定市：3923301;新兴县：2913699;2979392;郁南县：7593402;云安县：8638248
城镇职工基本医疗保险
(一)办理程序
1、即时结算
参保人在本市内定医院住院治疗，需出示医疗IC卡和身份证，由医生开具《云浮市城镇职工基本医疗保险住院审批表》，经审批、确认后方可记账。出院时定点医院按规定进行结算，扣除参保人应自付费用后，属统筹基金支付的费用由定点医疗院与社会保险基金管理局结算。
2、零星报销
因意外受伤住院或需要到市外城镇职工基本医疗保险定点医院就医的以及因外出务工、经商、求学等原因在市外居住的参保人因病住院，选择就近职工基本医疗保险定点医院就医，并在入院后5个工作日内电话告知参保地社会保险资金管理局。医疗终结后30天内凭医疗发票原件、治病诊断证明书、医疗费用明细清单、转外就医手续申报表和身份证复印件等到参保地社会保险基金管理局申办报销手续。
(二)待遇享受
1、住院报销：(住院总费用-自费药及诊疗项目自付部分一起付钱)X85%(市外住院的比例为83%)。
2、门诊待定病种：(1)类风湿关节炎;(2)高血压病(II期);(3)精神分裂症;(4)癫病;(5)白内障(手术);(6)泌尿系结石(体外碎石);(7)帕金森病;(8)冠心病;(9)慢性心功能不全;(10)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期);(11)糖尿病;(12)脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起后遗症);(13)肝硬化(失代偿期);(14)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;15球蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);(16)再生障碍性贫血;17血友病;18造血细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗);(19)再移植术后(抗排异反应治疗);(20)恶性肿瘤;(21)慢性肾功能不全(尿毒症期)。以上病种按有关规定报销。
(三)住院报销起付钱和最高支付限额
1、住院起付钱：一级定点医疗机构300元;二级定点医疗机构500元;三级定点医疗机构800元。
2、最高支付限额：年内累计为本市上年度职工年平均工资6倍。
